|
Реферат: Обязательное медицинское страхование (Страхование)
Министерство образования РФ.
Курский гуманитарно-технический институт.
Реферат по дисциплине: «Страхование»
на тему: «Обязательное медицинское страхование».
Выполнил:
студент гр. БУЖ-11/2,5 Алдохин А. В.
Проверила: ст.
преподаватель Мельникова Н.Д.
Железногорск 2002 г.
Содержание
1 Обязательное медицинское страхование - форма социальной защиты граждан.
2
2 Формирование средств обязательного медицинского страхования. 2
3 Правовые основы обязательного медицинского страхования. 2
4 Страхователи, их права и обязанности. 2
Список используемой литературы 2
1 Обязательное медицинское страхование - форма социальной защиты граждан.
Обязательное медицинское страхование является формой социальной
защиты граждан в условиях перехода экономики страны к рыночным отношениям и
призвано обеспечить доступную и бесплатную медицинскую помощь
гарантированного объема и качества при рациональном использовании имеющихся
ресурсов здравоохранения. Средства ОМС находятся в государственной
собственности РФ.
Социальное страхование - это особая организационно-правовая форма
социальной защиты граждан. Используется как автономный и самостоятельный
механизм для аккумуляции денежных средств (например, для пенсионного
обеспечения), а также для выполнения других функций социальной защиты. Это:
. создание социально-оздоровительной и реабилитационной инфраструктуры
(страхование от несчастных случаев на производстве);
. организация оздоровления трудящихся (медицинское страхование);
. создание новых рабочих мест (страхование по безработице);
. проведение мероприятий по предупреждению страховых случаев.
Страховые взносы в социальные фонды (Пенсионный фонд, фонд занятости,
фонд социального страхования, фонд ОМС) - это платежи, которые не являются
налогами, не подлежат обезличиванию в государственном и региональных
бюджетах. Они используются исключительно на цели защиты граждан от
определенных социальных рисков и фактически являются ничем иным, как
«превращенной формой» заработной платы при наступлении таких рисков
(безработица, болезнь, старость, беременность и роды, несчастный случай и
др.).
2 Формирование средств обязательного медицинского страхования.
Средства социального страхования формируются за счет ежемесячных
денежных отчислений в размере 39,5% от фонда оплаты труда (38,5% - от фонда
заработной платы и 1% - от заработной платы каждого работающего).
В настоящее время платежи на социальное страхование производятся
следующим образом:
. 28% от фонда оплаты труда и 1% из заработной платы - в Пенсионный фонд
Российской Федерации;
. 1,5% от фонда оплаты труда - в Государственный фонд занятости населения
РФ (на выплату пособий по безработице, но создание рабочих мест и др.);
. 5,4% от фонда оплаты труда - в Фонд социального страхования РФ на
выплату пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам,
на погребение и др;
. 3,6% от фонда оплаты труда - в фонды обязательного медицинского
страхования (из них 0,2% - в Федеральный фонд обязательного медицинского
страхования).
Взносы на обязательное медицинское страхование неработающих платит
местная администрация.
Средствами обязательного медицинского страхования управляют
Федеральный фонд ОМС и территориальные фонды ОМС, которые созданы на
основании «Положения о Федеральном фонде обязательного медицинского
страхования» и «Положения о территориальном фонде обязательного
медицинского страхования», утвержденных Постановлением Верховного Совета
Российской Федерации № 4543-1 от 24.02.93 г.
В основе положении о фондах обязательного медицинского страхования
лежит правовая конструкция, учитывающая мировой опыт наиболее эффективной
защиты общественных средств от нецелевого их использования. Создание фондов
ОМС позволяет обеспечить финансовые условия для сохранения бесплатной для
граждан медицинской помощи.
В отличие от государственных финансовых органов, которые решают
множество проблем, возникающих в национальном хозяйстве страны и отдельных
ее регионов, и при необходимости используют средства бюджета
здравоохранения на другие нужды, фонды ОМС занимаются финансированием
только медицинской помощи, тем самым гарантируют целевое их использование.
При этом территориальные фонды ОМС обеспечивают сбор страховых взносов и их
использование на оплату медицинской помощи населению конкретной территории,
а Федеральный фонд ОМС обеспечивает единство системы обязательного
медицинского страхования в России и дотирует территориальные фонды при
недостатке у них средств, вызванном объективными причинами (тяжелое
состояние экономики, большое количество больных и пожилых людей и др.).
Федеральный фонд ОМС осуществляет также сбор и анализ информации о
финансовых ресурсах системы ОМС, проводит методическую работу по
совершенствованию ее деятельности. Следует подчеркнуть, что фонды ОМС - это
некоммерческие финансово-кредитные учреждения.
На обязательное медицинское страхование работодатели ежемесячно
направляют средства в размере 3,6% от (фонда оплаты труда). В соответствии
с Федеральным законом «О тарифах страховых взносов в Пенсионный фонд
Российской Федерации, Фонд социального страхования российской Федерации,
Государственный фонд занятости населения Российской Федерации и в фонды
обязательного медицинского страхования на 1996 год» средства распределяются
следующим образом. Средства в размере 3,4% от фонда оплаты труда остаются
на территории для оплаты медицинской помощи ее населению; 0,2% от фонда
оплаты труда перечисляются в Федеральный фонд ОМС, который использует их
для обеспечения равных условий получения медицинской помощи всеми
гражданами России.
Средств обязательного медицинского страхования (3,6% от фонда оплаты
труда) достаточно лишь для оплаты 30% сложившегося объема медицинской
помощи. Чтобы сохранить бесплатной для граждан медицинскую помощь в полном
объеме, необходима компенсация недостающих средств из государственного и
местных бюджетов.
Ст. 17 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской
Федерации» предполагает компенсировать недостающие средства страховыми
взносами за неработающие население, которые должны перечисляться в фонды
местными администрациями, органами государственного управления республик,
краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга. К сожалению, из-за
недостатка средств в бюджете эта часть статьи закона не выполняется.
3 Правовые основы обязательного медицинского страхования.
Правовыми основами обязательного медицинского страхования являются:
. Конституция Российской Федерации;
. Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и
законодательные документы, регулирующие деятельность федерального и
территориальных фондов ОМС;
. Базовая программа обязательного медицинского страхования, утвержденная
Постановлением Правительства РФ № 41 от 23.01.92 г.
. Типовые правила обязательного медицинского страхования, утвержденные
01.12.93 г. ФФОМС и согласованные с Росстрахнадзором, и иные нормативно-
правовые документы федерального и территориального уровней управления
ОМС.
В проекте Федерального Закона «О здравоохранении в Российской
Федерации» (2002 г.) статья, касающаяся обязательного медицинского
страхования, имеет вид:
1. Обязательное медицинское страхование является составной частью
обязательного государственного социального страхования и обеспечивает всем
гражданам равные возможности в получении медицинской помощи за счет средств
обязательного медицинского страхования в соответствии с базовой программой
обязательного медицинского страхования, финансирование которой
гарантируется государством.
2. Финансовые средства системы обязательного медицинского страхования
формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское
страхование.
3. Для реализации государственной политики в области обязательного
медицинского страхования создаются Федеральный и территориальные фонды
обязательного медицинского страхования, образующие систему фондов
обязательного медицинского страхования, некоммерческих финансово-кредитных
учреждений. Система фондов обязательного медицинского страхования
осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством
Российской Федерации.
4. Тарифы страховых взносов в фонды обязательного медицинского
страхования ежегодно утверждаются федеральным законом.
5. Порядок, размеры и условия уплаты страховых взносов в фонды
обязательного медицинского страхования устанавливаются соответствующим
федеральным законом с учетом объема финансовых средств, необходимого для
оказания медицинской помощи в соответствии с базовой программой
обязательного медицинского страхования.
6. Для обеспечения устойчивого финансирования базовой программы
обязательного медицинского страхования органами государственной власти
Российской Федерации предусматривается ежегодное поэтапное увеличение
тарифа страховых взносов в фонды обязательного медицинского страхования.
7. Тарифы страховых взносов в фонды обязательного медицинского
страхования для работодателей с 1 января 1999 года не могут быть ниже
четырех процентов, с 1 января 2000 года - пяти процентов, с 1 января
2001 года - шести процентов, с 1 января 2002 года - семи процентов, с 1
января 2003 года - восьми процентов от выплат, начисленных в пользу
работников по всем основаниям.
8. Реализация базовой программы обязательного медицинского
страхования гарантируется государством путем закрепления доходных
источников, механизма дотаций (трансфертов) бюджетам субъектов Российской
Федерации из Федерального фонда финансовой поддержки субъектов Российской
Федерации, предоставления субвенций в соответствии с федеральным законом о
федеральном бюджете на соответствующий год с учетом средств системы фондов
обязательного медицинского страхования.
9 Законодательством Российской Федерации в области медицинского
страхования устанавливается порядок использования финансовых средств
обязательного медицинского страхования в организациях здравоохранения
государственно-муниципального и частного сектора, в соответствии с которым
обеспечивается оплата медицинских услуг в рамках программ обязательного
медицинского страхования, фактически оказанных гражданам за исключением
финансирования тех направлений деятельности организаций здравоохранения,
расходы на которые предусмотрены соответствующими статьями бюджета.
10. Средства, направляемые гражданами и юридическими лицами на
финансирование программ обязательного медицинского страхования, подлежат
льготному налогообложению в соответствии с законодательством Российской
Федерации.
11. Финансирование страховых медицинских организаций, медицинских
организаций в системе медицинского страхования осуществляется фондами
обязательного медицинского страхования на основе договоров на
финансирование и предоставление медицинской помощи (медицинских услуг) в
рамках программ обязательного медицинского страхования.
12. Деятельность фондов обязательного медицинского страхования,
страховых медицинских организаций, медицинских организаций в системе
обязательного медицинского страхования регулируются законодательством
Российской Федерации.
13. Медицинские организации, участвующие в системе медицинского
страхования, строят свою деятельность в соответствии с законодательством
Российской Федерации о медицинском страховании на основе договоров,
заключенных со страховыми медицинскими организациями (фондами обязательного
медицинского страхования).
14. Страховые медицинские организации вправе контролировать
соблюдение организацией здравоохранения условий договора на предоставление
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому
страхованию.
15. Фонды обязательного медицинского страхования и страховые
медицинские организации обязаны вести персональный учет застрахованных.
4 Страхователи, их права и обязанности.
Страхователи - это юридические или дееспособные физические лица,
заключившие со страховщиками договоры обязательного медицинского
страхования либо являющиеся страхователями в силу закона. Страхователь -
один из субъектов ОМС, уплачивающий взносы на обязательное медицинское
страхование.
Страхователями при обязательном медицинском страховании неработающего
населения является государство в лице органов исполнительной власти, при
обязательном медицинском страховании работающего населения - предприятия,
учреждения, организации независимо от формы собственности и хозяйственно-
правового статуса, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой
деятельностью, и лица свободных профессий. Под лицами свободных профессий
подразумеваются лица творческих профессий, не объединенные в творческие
союзы.
Страхователь при желании может опосредованно влиять на систему
медицинской помощи населению. Это влияние осуществляется через:
. участие представителей страхователей в работе правлений фондов ОМС;
. договор обязательного медицинского страхования.
По организационной структуре фонды ОМС являются юридическими лицами,
то есть их средства отделены от средств государственного бюджета
(управление средствами государственного бюджета осуществляют органы
исполнительной власти, а управление средствами фондов - органы фондов).
Фонды обязательного медицинского страхования построены по принципу
публично-правового учреждения, то есть руководство деятельностью фонда
осуществляется правлением и его постоянно действующим исполнительным
органом - исполнительной дирекцией.
Состав правления Федерального фонда ОМС утверждается органом
законодательной власти Российской Федерации.
Состав правления территориального фонда ОМС утверждается органом
представительной власти территории.
Председатель правления избирается членами правления Федерального
(территориальных) фонда обязательного медицинского страхования.
В составе правления Федерального (территориальных) фонда
обязательного медицинского страхования предусмотрено участие двух
представителей страхователей.
Правление фонда обязательного медицинского страхования работает на
общественных началах. Страхователи в составе правления фонда участвуют в
определении направлений развития обязательного медицинского страхования на
территории субъекта РФ и контролируют правильность использования средств
ОМС.
Договор медицинского страхования заключается между страхователем и
страховой медицинской организацией (страховщиком).
Договор составляется на основе типового договора обязательного
медицинского страхования и утверждается органом государственного управления
территории.
Договор заключается в интересах граждан и предусматривает
обязательства страховой медицинской организации (страховщика) по
организации и финансированию медицинского помощи. Виды и объем медицинской
помощи, за организацию и финансирование которой несет ответственность
страховщик, определяются территориальной программой обязательного
медицинского страхования.
Договор ОМС дает возможность страхователю эффективно влиять на
страховую медицинскую организацию и медицинское учреждение в случае
невыполнения или плохого выполнения ими обязательств по организации и
оказанию медицинской помощи.
Страхователь обязан заключить договор обязательного медицинского
страхования в пользу конкретного работающего гражданина сразу после
подписания с ним трудового соглашения.
С момента расторжения трудового договора обязанности работодателя
(как страхователя) по обязательному медицинскому страхованию перед
работником прекращаются и переходят к другому страхователю, в зависимости
от нового статуса застрахованного (безработный, работник другого
предприятия, пенсионер и т.д.).
Органы государственного управления, выступающие страхователем
неработающего населения, обязаны заключить договор обязательного
медицинского страхования при наличии двух условий:
. гражданин не должен работать;
. гражданин должен постоянно проживать на территории, подведомственной
органу государственного управления, а также это касается вынужденных
переселенцев и лиц, попавших в экстремальные ситуации.
Обязанность органа государственного управления как страхователя
прекращается:
. при поступлении гражданина на работу;
. при перемене гражданином постоянного места жительства;
. в случае смерти гражданина.
Согласно ст. 9 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в
Российской Федерации» страхователь обязан заключить договор обязательного
медицинского страхования со страховой медицинской организацией, вносить
страховые взносы (платежи) в порядке, установленном законом и договором
медицинского страхования. За отказ предприятий, учреждений, организаций и
иных хозяйственных субъектов независимо от форм собственности от
регистрации в качестве плательщиков страховых взносов, за сокрытие или
занижение сумм, с которых должны начисляться страховые взносы, за нарушение
установленных сроков их уплаты к плательщикам страховых взносов применяются
финансовые санкции.
Ответственность страхователя за уклонение от заключения договоров
обязательного медицинского страхования определяется ст. 27 Закона «О
медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Требовать от
страхователя исполнения возложенной на него обязанности по заключению
договора ОМС могут:
. гражданин, в пользу которого должен быть заключен договор обязательного
медицинского страхования;
. органы государства (прокуратура, органы здравоохранения, фонды ОМС и
др.), в функции которых входят общий надзор за соблюдением законности или
обязанности по защите интересов населения в области охраны здоровья и по
обеспечению реализации Закона «О медицинском страховании граждан в
Российской Федерации».
Ст. 9 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской
Федерации» предусматривает право выбора страхователем страховой медицинской
организации. Страхователю следует прежде всего проверить, имеет ли
страховая медицинская организация государственную лицензию на право
осуществления страховой деятельности по обязательному медицинскому
страхованию на данной территории, а также показатели ее финансового
состояния и платежеспособность.
Если страхователь удовлетворен степенью надежности выбранной им
страховой медицинской организации, то он вправе принимать самостоятельное
решение по заключению договоров обязательного медицинского страхования. Ст.
ст. 7 и 8 закона Российской Федерации «О конкуренции и ограничении
монополистической деятельности на товарных рынках» от 23.03.91 запрещает
органам власти и управления принимать акты, создающие благоприятные условия
для деятельности отдельных хозяйственных субъектов, или заключать
соглашения о разделе рынка по территориальному принципу. Органы власти и
управления не имеют права навязывать страхователю условия по заключению
договора со страховой медицинской организацией, не устраивающей
страхователя.
Право страхователя на осуществление контроля за выполнением условий
договора обязательного медицинского страхования может быть реализовано им
путем организации и осуществления собственных проверок исполнения условий
договора. Страхователь может поручить проведение проверки компетентной
независимой экспертной организации (например, проверить соответствие
установленным требованиям условий оказания медицинской помощи
застрахованным и др.).
Требования к видам, объему и условиям оказания медицинской помощи
устанавливаются территориальной программой обязательного медицинского
страхования, которая является приложением к договору ОМС (см. прил. 4 и 5).
Страхователи могут влиять на исполнение обязательств по договору ОМС,
используя:
. переговоры с руководителями страховой медицинской организации,
применение предусмотренных договором штрафных санкций;
. расторжение договора ОМС (это повлечет за собой прекращение
финансирования территориальным фондом страховой медицинской организации);
. обращение в суд в случае недостижения согласия в ходе переговоров;
. влияние через своих представителей в управлении фонда обязательного
медицинского страхования.
Страхователь обязан вносить страховые взносы на ОМС в порядке,
установленном действующим законодательством. В случае невыполнения данной
обязанности взносы могут быть взысканы в принудительном порядке. Механизм
принудительного взыскания взносов предусмотрен Законом «О медицинском
страховании граждан в Российской Федерации» и установлен «Положением о
порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды
обязательного медицинского страхования», утвержденным Постановлением
Верховного Совета Российской Федерации № 4543-1 от 24.02.93 и «Инструкцией
о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное
медицинское страхование», утвержденной Постановлением Совета Министров -
Правительства Российской Федерации № 1018 от 11.10.93.
Список используемой литературы
1. Конституция Российской Федерации. М., 1993.
2. Закон РФ от 29 июня 1991 года № 1499-1 «О медицинском страховании
граждан в Российской Федерации» (с последующими изменениями и
дополнениями). М., 1999.
3. Проект Федерального Закона «О здравоохранении в Российской Федерации».
М., 2002.
4. Ахмедов С.А., Рахманов Ф.П. Оценка качества услуг учреждений
здравоохранения в условиях страховой медицины //М.:ИСЭПН РАН, 1997.
5. Гришин В.В., Семенов В.Ю. и др. Обязательное медицинское страхование:
организация и финансирование. М., 1995.
Реферат на тему: Обязательное медицинское страхование
СОДЕРЖАНИЕ
| |Введение |3 |
|1. |Система обязательного медицинского страхования |5 |
|1.1. |Модели системы ОМС |8 |
|1.2. |Расчет и использование фонда медицинского |14 |
| |страхования | |
|2. |Развитие медицинского страхования в России |31 |
|3. |Проблемы обязательного медицинского страхования в|39 |
| |России и пути их решения | |
| |Заключение |44 |
| |Список литературы |46 |
| |Приложения |47 |
ВВЕДЕНИЕ
Современный этап развития в России общественных отношений,
представляющий в перспективе более широкие возможности выбора путей
удовлетворения потребностей населения, ставит многие сложные проблемы. Одна
из них связана со здравоохранением. Общая оценка состояния общественного
здоровья населения России весьма неблагоприятна и указывает на серьезное
неблагополучие, которое может привести к ухудшению качества жизни населения
и ограничению его созидательного участия в улучшении социально-
экономической ситуации в стране.
В условиях, когда в результате углубления рыночных реформ явно видно
социальное и имущественное расслоение общества, потребовалась разработка
четкой концепции социальной и медицинской защиты.
В своей работе я хотела бы остановиться на наиболее основной части
данной концепции: обязательном медицинском страховании граждан России, а
также рассмотреть проблемы, связанные с разработкой и внедрением данной
системы в России.
Обязательное медицинское страхование - составная часть системы
социального страхования. Создание внебюджетных фондов (пенсионного,
занятости, социального страхования, обязательного медицинского страхования)
явилось первым организационным шагом в попытке реформирования системы
социального страхования в России.
В результате реформы системы социального страхования при социально
ориентированной рыночной экономике должны быть достигнуты следующие
основные цели:
формирование различных видов социального страхования и разветвленной
инфраструктуры его, позволяющей обеспечить застрахованным гражданам
социальные гарантии;
построение страховых систем с учетом профессиональных и региональных
особенностей, обеспечивающих точный расчет финансовых средств, достаточных
для выполнения обязательств по конкретным видам страхования;
обязательное участие работающих во взносах по большинству видов социального
страхования и повышение их ответственности за формирование условий своей
жизни;
осуществление социального страхования структурами, е находящимися в
непосредственном ведении государства;
развитие механизмов самоуправления и саморегуляции в страховых структурах.
Все вышеперечисленное можно отнести и к системе обязательного
медицинского страхования. Конечно, сразу добиться осуществления данных
целей очень трудно. Однако, несмотря на все проблемы, связанные с
внедрением в России обязательного медицинского страхования, организационно
эта система уже внедрена.
1. СИСТЕМА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ
В мировой практике организации медико-санитарного обслуживания
сложились три основные системы экономического функционирования
здравоохранения: государственная, страховая и частная. Государственная
система основана на принципе прямого финансирования лечебно-
профилактических учреждений и гарантирует бесплатную медицинскую помощь.
В основу страховой системы заложен принцип участия граждан,
предприятий или предпринимателей в финансировании охраны здоровья напрямую
или через посредничество страховых медицинских организаций. Частная
медицина в настоящее время представлена частнопрактикующими врачами,
клиниками и больницами, находящимися в индивидуальной собственности. Их
финансирование осуществляется за счет платного медицинского обслуживания
пациентов.
Систему медицинского страхования целесообразно рассматривать в двух
аспектах. В узком смысле это процесс поступления финансовых ресурсов и их
расходование на лечебно-профилактическую помощь, дающий гарантию получения
этой помощи, причем ее объем и характер определяются условиями страхового
договора.
В настоящее время в России предпринимается попытка перехода от
государственной (бюджетной) системы финансирования медицинской помощи к
финансированию через систему обязательного медицинского страхования [16,
c.8].
Обязательное медицинское страхование (ОМС) должно обеспечить всем
гражданам нашей страны независимо от пола, возраста, социального положения,
уровня доходов и т.п. равные возможности в получении определенного уровня
медицинской помощи.
Говоря о системе медицинского страхования, необходимо различать
добровольное и обязательное медицинское страхование, так как последнее
является частью социального страхования и финансируется за счет целевого
налогообложения, включаемого в себестоимость продукции, и платежей из
бюджета, а добровольное медицинское страхование финансируется за счет
прибыли работодателей или личных средств граждан [16, c.9].
Обязательное медицинское страхование - составная часть системы
социального страхования. Создание внебюджетных фондов (пенсионного,
занятости, социального страхования, обязательного медицинского страхования)
явилось первым организационным шагом в попытке реформирования системы
социального страхования в России.
Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с
затратами на оказание лечебно-диагностических услуг при возникновении
страхового случая. Экономическая база медицинского страхования - априорно
формируемый фонд денежных средств, из которых оплачиваются услуги.
Величина разового страхового взноса зависит от состояния здоровья
страхуемого и его возраста, детерминирующих вероятность заболевания в тот
или иной период жизни пациента. Учитываются также динамика и степень
влияния неблагоприятных факторов окружающей среды (производственных и
бытовых условий, экологической обстановки и т.д.), особенности образа жизни
страхуемого (курение, злоупотребление спиртными напитками, занятие спортом
и т.д.).
В более широком смысле страховая медицина представляет собой систему
общественного здравоохранения, экономическую основу которой составляет
финансирование из специальных страховых фондов. При этом охрана здоровья
граждан финансируется "снизу". Страховые фонды образуются за счет различных
источников финансирования: средств государственного бюджета, взносов
предприятий, предпринимателей и работающих.
При обязательном страховании организационно закрепляется статус
территориального аккумулирования средств и ресурсов в страховых фондах,
определяются условия и порядок финансирования лечебно-профилактической
помощи. Система страховой медицины предусматривает административно-
хозяйственую самостоятельность лечебно-профилактических учреждений,
бездифицитность их финансирования и обеспечения социальных гарантий при
оказании услуг социально незащищенных слоев населения.
Роль центральной финансирующей организации в страховой медицине
начинают выполнять территориальные фонды обязательного медицинского
страхования как экономически самостоятельные некоммерческие структуры. Они
вступают в правовые и финансовые отношения либо с гражданами (физическими
лицами), либо с предприятиями, учреждениями, организациями (юридическими
лицами, страхователями), страховыми организациями, а также объектами
здравоохранения. При этом территориальные фонды контролирует объем и
качество предоставляемой медицинской помощи.
Все хозяйственные органы, находящиеся на территории, непосредственно
участвуют в формировании территориального фонда, а местные органы власти
выступают в качетсве страхователей неработающей части населения,
проживающего не этой территории. Финансирование медицинской помощи
неработающего населения осуществляется за счет местного бюджета.
Взаимоотношения между страхователем и страховой медицинской
организаций реализуются через страховые взносы. По обязательному
медицинскому страхованию они устанавливаются как ставки платежей в
размерах, покрывающих затраты на выполнение программ ОМС и обеспечивающих
рентабельную деятельность страховой медицинской организации.
Обязательное медицинское страхование строится на системе договоров
между субъектами страхования, отражающих права, обязанности и, что наиболее
важно, ответственность сторон. Пациент получает возможность выбора
независимого защитника своих интересов при получении медицинской помощи
(Приложение 1).
Каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном
договором обязательного медицинского страхования, страховой медицинской
организацией выдается страховой медицинский полис обязательного
медицинского страхования. На территории Российской Федерации действует
страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования единого
образца (Приложение 2).
Немаловажным фактором является создание основы системы обязательного
медицинского страхования на уровне субъекта Российской Федерации, что
позволит урегулировать взаимоотношения “центра” и “регионов” в отношении
разделения полномочий в системе здравоохранения, а на территориальном
уровне осуществлять выравнивание финансовых средств территорий, необходимых
для реализации программ обязательного медицинского страхования.
Основной смысл проводимых в здравоохранении преобразований заключается
в создании медицинских услуг, при соблюдении принципа общественной
солидарности и удовлетворения потребности граждан в медицинской помощи.
1.1. МОДЕЛИ СИСТЕМЫ ОМС
Система ОМС очень многолика, многофакторна и сложна, т.к. ее
инфраструктура вбирает огромный спектр политических, социальных и
экономических проблем, и каждая из этих моделей может иметь несколько типов
реализации, зависящих от вариантов финансового взаимодействия подсистем,
входящих в систему ОМС, наличия связей различного характера между ними,
влияния подсистем на обеспечение государственной политики в деле внедрения
системы ОМС [10, С. 39].
Базисом каждой модели системы ОМС является порядок движения финансовых
средств от страхователя в медицинские учреждения на возмещение затрат
последних за оказанную медицинскую помощь при наступлении страхового
события.
Законодательной базой предусмотрено три варианта движения финансовых
средств. Для первого варианта характерно движение финансового потока от
Территориального фонда ОМС через страховые медицинские организации в
медицинские учреждения.
При втором варианте финансовый поток как бы разделяется,
финансирование медицинских учреждений осуществляется и через страховые
медицинские организации, и непосредственно территориальным фондом.
Всеобщность страхования обеспечивается филиалами территориальных фондов.
При третьем варианте финансирования медицинских учреждений
осуществляется только территориальным фондом. Функции страховщика при этом
выполняют филиалы территориальных фондов ОМС.
Таким образом, движение финансовых потоков предопределяетсяпредопре-
деляется функционально-организационной структурой системы ОМС. Изменение
организационной подсистемы ОМС - Территориального фонда в дальнейшем
предопределяет движение финансовых средств по двум вариантам. Страховые
взносы могут перечисляться страхователем на счет исполнительной дирекции
территориального фонда (1.2.1.1; 1.2.1.2; 1.2.1.3) или счета филиалов фонда
(1.2.2.1; 1.2.2.2; 1.2.2.3; 1.2.2.4; 1.2.2.5) (схемы 1; 2).
Сложившийся на различных территориях многообразный порядок
финансового взаимодействия в системе ОМС определяет основу модели системы
ОМС.
В части субъектов Федерации в настоящее время созданы модели системы
ОМС, которые целесообразно подразделить на две группы:
1. Модели, в структуре которых нет филиалов Территориального Фонда
(1.1.1.1).
2. Модели, в структуре которых филиалы Территориального фонда имеются
(1.2.1.).
Следующей функционально-организационной подсистемой, при условии
строгого соблюдения антимонопольных мер предопределяющейпредопре-деляющей
модель системы ОМС, являются страховые медицинские организации (СМО).
Включение их в систему ОМС обеспечивает последовательную реализацию
грамотной государственной политики в деле охраны здоровья населения. СМО,
выступая в договорах в интересах застрахованных, контролируют объемы и
качество предоставляемой медицинской помощи, активно влияют на
преобразование и упорядочение деятельности лечебно-профилактических
учреждений. Денежные средства от ТерриториальныхТерритори-альных фондов на
финансирование территориальной программы ОМС могут перечисляться на счет
головной СМО или на счета филиалов, что приводит к формированию моделей
системы ОМС [схема 3], причем каждый из представленных ранее типов моделей
1.2.1.1; 1.2.1.2; 1.2.1.3; 1.2.2.1; 1.2.2.2; 1.2.2.3; 1.2.2.4; 1.2.2.5.
может трансформироваться по одному из вариантов, приведенных на схеме 3.
Однако в силу различных обстоятельств на некоторых территориях России
(например, Калужская область) формируется централизованная структура
государственной системы ОМС с монопольным правом обязательного медицинского
страхования, принадлежащим территориальному фонду, СМО к участию в ОМС не
допускаются, в этих случаях формируются модели, представленные на схеме 4
(1.3.1; 1.3.2; 1.3.3). Такие модели не соответствуют идеологии страхового
дела, так как территориальный фонд начинает выполнять две группы функций:
“свои”, предусмотренные Положением о Территориальном фонде, и функции СМО,
что вызывает сомнение в легитимности действий в связи с отсутствием
лицензии Росстархнадзора на занятие страховой деятельностью.
При большой протяженности территории, наличии разветвленной сети
банков и открытии счетов исполнительной дирекции фонда, филиалов фонда,
головной СМО и филиалов СМО в различных банках передвижение финансовых
средств вследствие увеличение пути продвижения замедляется, а в условиях
инфляции это приводит к обесцениванию денежных средств.
Подсистемы ОМС взаимодействуют через различные связи: прямые,
обратные, нейтральные, горизонтальные и вертикальные. Если функционально-
организационную структуру системы ОМС можно рассматривать как базис типа
модели, то связи между подсистемами являются “идеологической надстройкой”
Первостепенная роль в формировании модели системы ОМС принадлежит
месту, занимаемому Территориальным фондом в системе ОМС. Иногда фонд теряет
свою самостоятельность, уступая бразды правления страховой медицинской
организации или, что встречается реже, органу управления здравоохранением.
В таких условиях формирование модели системы ОМС происходит по типу:
1) фонд (ф), 2) орган управления здравоохранениемздравоохране-нием (ОУЗ),
3) страховая медицинская организация (СМО).
Осуществляется это через прямую сильную вертикальную связь, идущую от
органа власти (администрации) территории или правления территориального
фонда, т.е. органов, уполномоченных управлять территориальным фондом.
Если стилизовать и обобщить все приведенные модели системы ОМС, то
влияние идеологической надстройки на тип модели можно представить схемой 5.
Наименьшей финансовой устойчивостью, как правило, обладает модель
“Орган управления здравоохранением”, т.к. технология внедрения системы ОМС
преследует интересы органа управления здравоохранением территории: за счет
средств ОМС решаются проблемы бюджетного финансирования: включение в
Территориальную программу объемов и видов медицинской помощи, которые
должны финансироваться из бюджета, приобретение дорогостоящего
оборудования, транспорта, обеспечение целевых программ, включение в
себестоимость медицинских услуг, оказываемых в рамках программы ОМС,
практически всех затрат по статьям сметы.
В 1996 году на территориях 29 субъектов РФ ОМС полностью соответствует
законодательной модели. Цепочка финансового обеспечения субъектов
выстраивается от территориального фонда ОМС через СМО. СМО финансируются
территориальным фондом по числу застрахованных граждан в соответствии с
дифференцированными подушевыми нормативами. Страховая медицинская
организация в свою очередь производит расчет с медицинскими учреждениями,
используя различные способы оплаты, контролирует качество медицинской
помощи и защиту прав застрахованных.
21 субъект РФ использует смешанную модель ОМС. При недостаточности
страховых медицинских организаций филиалы территориальных фондов также
проводят обязательное медицинское страхование. При этом обеспечение
всеобщности страхования остается за филиалами территориальных фондов,
которые также финансируют оказание медицинской помощи населению (например,
в Ростовской области 8 лицензированных СМО, 6 из них участвуют в ОМС, но
30% населения страхуется филиалами территориального фонда).
В 24 субъектах РФ функции страховщика выполняют только филиалы
территориальных фондов ОМС (например, Саратовский областной фонд ОМС,
несмотря на наличие 14 лицензированных страховых организаций, или
Рязанский, где есть 8 лицензированных СМО).
С первого взгляда кажется, что это экономичная и простая модель
системы ОМС по административным расходам и налогообложения. Однако она
практически повторяет существовавшуюсущество-вавшую ранее государственную,
неэффективность которой в обеспечении граждан бесплатной доступной
квалифицированной помощью явилась основанием для реформ в здравоохранении.
Она не позволяет полностью реализовать возможности независимой защиты
интересов застрахованных граждан.
Иногда на территориях сочетаются элементы той или иной модели,
формируются другие типы системы ОМС, легитимность существования которых
вызывает сомнение. Так, в отдельных территориях (Мурманская область) можно
наблюдать раздельное поступление страховых взносов за работающее население
на счета Территориального фонда, а платежей на ОМС неработающего населения
на счета органов управления здравоохранением, минуя фонд и СМО.
В Красноярском крае финансирование амбулаторно-поликли-нической помощи
осуществляется СМО, а стационарной - Территориальным фондом, минуя СМО. В
ряде территорий финансирование СМО проводится не в соответствии с
дифференцированными подушевыми нормативами, а в соответствии с объемами
оказываемой населению медицинской помощи, превращая фонд в условиях
отсутствия должного контроля за объемами медицинской помощи в дойную корову
[10, С. 43].
Разнообразие моделей системы ОМС определяется также: размером
страхового тарифа за работающее и неработающее население; системой оплаты
труда медицинских работников, оказывающих лечебно-профилактическую помощь
застрахованным; методикой проведения экспертизы качества медицинской
помощи.
Стабильное функционирование системы ОМС обеспечивается ее финансовой
устойчивостью. На финансовую устойчивость системы обязательного
медицинского страхования оказывают влияние: объем взносов за работающее и
неработающее население; объем регистрации плательщиков; объем программы
ОМС и ее стоимость; размер региональных дифференцированных подушевых
нормативов; стоимость (себестоимость медицинских услуг); коэффициенты
индексации тарифов на медицинские услуги; способы оплаты медицинской
помощи; объем, виды и технологии оказываемой медицинской помощи;
эффективность кредитно-инвестиционной деятельности фонда, страховых
медицинских организаций; величина страховых резервов, порядок их накопления
и использования; объем финансовых средств, используемых целевым
назначением; частота наступления страхового события.
Поэтому для стабильного функционирования системы ОМС необходима
разработка мер, направленных на усиление влияния Федерального фонда,
Росстрахнадзора на соблюдение законодательной базы ОМС при формировании
различных моделей системы ОМС в ходе реализации Закона “О медицинском
страховании граждан в РФ”, соответствие их экономической политике
государства и гарантирующихгаранти-рующих обеспечение финансовой
устойчивости системы ОМС.
В целях стабильного функционирования и повышения финансовой
устойчивости системы ОМС на территориях необходим пересмотр сложившихся
функционально-организационных взаимосвязей системы ОМС и реорганизация
сформированных моделей в соответствии с законодательной базой.
1.2. РАСЧЕТ И ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ФОНДА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
В настоящее время система ОМС сталкивается на пути своего развития с
большим числом проблем, связанных как с внешними, так и с внутренними
факторами, основными из которых являются: недостаточный тариф страховых
взносов; неполнота сборов страховых взносов с работодателей вследствии
неплатежей, а также сокрытие доходов физических и юридических лиц; пямые и
косвенные попытки изъятия средств ОМС (включение страховых взносов в
систему федеральных налогов, изъятие средств фондов в бюджет или их
консолидация в бюджеты); низкая заинтересованность граждан в системе
обязательного медицинского страхования; нарастание безработицы, что
приводит к уменьшению финансовых средств системы ОМС; неудовлетворительная
координация деятельности государственных внебюджетных фондов; задержка с
принятием профессиональных медицинских стандартов, порядка взаиморасчетов
между субхъетами Российской Федерации в системе обязательного медицинского
страхования; медленный переход лечебно-профилактических учреждений в статус
“самостоятельно хозяйствующего субъекта”. Вышеперечисленные и другие
проблемы, существующие при введении ОМС, не только вызывает споры и
дискуссии о путях его введения, но иногда ставят вопрос и о
целесообразности реформирования здравоохранения.
Новым элементом финансовой системы России являются государственные
внебюджетные фонды, аккумулирующие средства, предназначенные
преимущественно для финансирования социального развития страны и ее
регионов. В 1993 г. в государственные внебюджетные фонды России поступило
32307,9 млрд.руб. в Новосибирской области величина внебюджетных фондов
составила 170 млрд.руб., а их доля в общей величине валового внутреннего
продукта - 19,9% [12, c. 107].
Основные доходные источники государственных внебюджетных фондов -
утвержденные законодательством целевые федеральные налоги, уплата которых
обязательна для широкого круга хозяйствующих субъектов - юридичесих и
физических лиц.
Хотя внебюджетные фонды предназначены для решения тех же проблем, что
и бюджет, порядок их образования и использования существенно отличается. С
одной стороны, внебюджетные фонды, основу образования которых составляет
заработная плата, являются более надежными и устойчивыми по сравнению с
бюджетом, многие из доходов которого менее стабильны и контролируемы. С
другой стороны, бюджетные расходы находятся под пристальным вниманием
общества, обсуждение бюджета происходит в острой полемике вплоть до
требований, отставки правительства, в то время как внебюджетные фонды,
вполне сопоставимые с бюджетом, расходуются стихийно и бесконтрольно.
Такая ситуация, когда значительные финансовые ресурсы внебюдженых
фондов оказались совершенно бесконтрольными, не могла не привести к тому,
что возник соблазн объединить их с бюджетными средствами. И хотя вопросы
функционирования использования внебюджетных средств и их территориальное
перераспределение влияют как на общий ход социально-экономического развития
России, так и на положение отдельных регионов, механизм использования
внебюджетных фондов практически отсутствует. Поэтому политика их
регионального распределения и использования на местах представляется
достаточно субъективной.
Судя по той скромной информации по внебюджетным фондам, что содержится
в материалах Госкомстата, расходуются эти средства далеко не полностью.
Так, остаток их на конец 1993 г. по России составил 4590,1 млрд.руб., или
14,2% от общей величины. В новосибирской области остаток по фонду
занятости составил 50%, по фонду обязательного медицинского страхования
(ФОМС) - 39,5%.
Средства ФОМС теперь составляют существенную часть источников
финансирования здравоохранения. Во всех экономически развитых странах
проблеме финансирования здравоохранения уделяется самое пристальное
внимание. Это объяснятеся тем, что, во-первых, в шкале ценностей здоровье
рассматривается как самое главное благо; во-вторых, растут сами затраты на
здравоохранение, так как с появлением новых болезней и поиском методов
лечения возрастает объем научно-исследовательской работы и профилактических
мероприятий; в третьих, прогресс медицинской науки невозможен без затрат на
оборудование, дорогостоящую диагностику, подготовку кадров.
Кроме того, затраты здравоохранения возрастают в связи с постарением
населения. Таким образом, система здравоохранения в любом цивилизованном
обществе требует огромных затрат финансовых, трудовых и материальных
ресурсов. Можно сказать, что уровень развития медицины и качество
предоставляемых ею услуг во многом определяются теми средствами, которые
выделяются на ее нужды.
В нашей стране в течение многих десятилетий господствовал принцип
остаточного финансирования здравоохранения, да и качество оказываемых услуг
часто не зависело от финансирования. Необходимость кардинальных перемен
была очевидной и потому в конце 80-х годов управление учреждениями
здравоохранения перешло на использование экономических методов. Новый
механизм управления предполагал расширение самостоятельности медицинских
учреждений в использовании финансовых ресурсов, в определении средств на
проведение операций, излечение конкретной болезни. Крупномасштабные
экономические эксперименты в здравоохранении по переходу к новым методам
управления осуществлялись в Ленинграде, Кемеровской и Куйбышевской
областях.
Принятие Закона РФ “О медицинском страховании граждан РФ” означало
отказ от остаточного принципа финансирования здравоохранения и формирования
финансовых ресурсов для развития этой отрасли на стадии распределения
стоимости продукта и включение затрат на здравоохранение в себестоимость
продукции.
Внедрение системы обязательного медицинского страхование должно
расширить права граждан на выбор лечебных учреждений и врача, позволить
более эффективно использовать средства злравоохранения. Законом определено
также, что ОМС является формой социальной защиты интересов населения,
обеспечивающей всем гражданам России равные возможности в получении
медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств, в
объмах и на условиях соответствующих программ ОМС.
Система ОМС стала формироваться с 1993 года. В 1993 году на счет фонда
поступило 1,1 трлн.руб., а в первом полугодии 2994 г. - более 1,5 трлн.руб.
По другим данным, к началу второго полугодия 1994 г. эти средства были
израсходованы на оплату медицинской помощи граждан, на приобретение
медицинской техники, санитарного транпорта, медикаментов на сумму,
составляющую 55,6% от общих поступлений. Этот показатель колеблется по
регионам от 45 до 91%.
В Новосибирской области за 1993 год от всех поступивших средств было
использовано 60%: на оплату медицинских услуг - 47,1% и на организационные
нужды фонда ОМС - 13,9%, на депозитах осталось 39% [5, c.20].
Каждый регион осуществляет переход к ОМС в силу своего разумения и
понимания проблемы и самостоятельно выбирает конкретную схему реализации
такого перехода. Наиболее распространенной является следующая схема:
Территориалный фонд ОМС является основным организаторским звеном. Он
осуществляет регистрацию плательщиков, сбор, учет и контроль за
поступлением страховых взносов и платежей, обеспечивает всеобщность
медицинского страхования не местном уровне. Фонд финансирует медицинскую
помощь населению через страховые медицинские организации и через свои
филиалы.
В некоторых территориальных фондах (например, в Хабаровском,
Тверском), считая страховые организации излишним звеном, взаимоотношения
между территориальным фондом и ЛПУ устанавливают непосредственно. Фонд
занимается выдачей полисов, собирает взносы, рассчитывается за оказанные
медицинские услуги и осуществляет контроль качества.
В связи с введением обязательного медицинского страхования перед
территориальными фондами ОМС и страховыми компаниями встает проблема
определения размера страховых тарифов и объема страховых фондов по ОМС.
ОМС является экономической категорией, находящейся в подчиненной связи
с категорией финансов. Правильно рассчитанная тарифная ставка обеспечивает
финансовую устойчивость страховой операции. Определение размера страхового
тарифа по обязательному медицинскому страхованию крайне важно для
формирования и использования ФОМС, их дальнейшего распределения и
перераспределения. Научно обоснованные страховые тарифы обеспечивают
оптимальный размер страхового фонда.
На сегодняшний день наиболее разработан лишь механизм формирования
фонда ОМС. Определены плательщики взносов - работодатели (российский и
иностанные юридические лица), предприниматели без образования юридического
лица, граждане, занимающиеся частной практикой, и граждане, использующие
труд наемных рабочих. Облагаемой базой является начисленная оплата труда по
всем основаниям, включая сверхурочную работу, работу в выходные и
праздничные дни, оплату работы за совместительство. Ставка страховых
взносов составляет 3,6%, в том числе 0,2% поступает в федеральный фонд и
3,4% остается в областях, краях и республиках. Взносы на неработающее
население должны делать местные власти.
Тарифная ставка, лежащая в основе страхового взноса, называется брутто-
ставкой. Она состоит из совокупной нетто-ставки и нагрузки. Совокупная
нетто-ствка предназначается для формирования страхового фонда и его
основной части - рисковой нетто-ставки. В основу расчета рисковой нетто-
ставки заложена стоимость курса лечения и вероятность наступления
страхового случая. Вероятность обращения в амбулаторно-поликлинические и
стационарные учреждения, вероятность вызова скорой помощи изучена на основе
пятилетней статистики и экспертной оценки (Приложение 3, таб. 1) [4, c. 40-
42].
Указанная вероятность характерна для медицинских учреждений системы
Главного медицинского управления г. Москвы и базируется на данных Бюро
медиццинской статистики г. Москвы. Достоверных статистических данных по
обращаемости в городские лечебно-профилактические учреждения за амбулаторно-
поликлинической помощью не имеется, поэтому данные показатели определены
экспертным путем.
Рисковая нетто-ставка выражает часть страхового взноса в денежной
форме, предназначенную на покрытие риска (гр.4 табл.2,3,4). Рисковая нетто-
ставка рассматривается как функция, производная от вероятности реализации
риска наступления страхового случая во времени, величина ее равна
произведению страховой суммы (стоимости курса лечения: гр.2 табл.2,3,4) на
вероятность наступления страхового случая (гр.3 табл.2,3,4).
При анализе вероятности обращения за различными видами медицинской
помощи (табл.1) отмечается ее вариабельность, для компенсации возможных
отклонений помимо рисковой премии рассчитывается гарантийная или
стабилизационная надбавка. Рисковая надбавка предназначается для
компенсации возможного повышения выплат (в связи с возрастанием
заболеваемости) медицинским учреждениям за оказанную медицинскую помощь.
Рисковая стабилизационная надбавка рассчитывается на основе среднего
квадратического отклонения по формуле:
(=[pic],
где q - число выплат, соответствующее страховым событиям каждого года;
q - среднее число выплат, соответствующее среднему числу страховых
событий;
n - тарифный период, т.е. период, за который имеются статистические
сведения.
Исходные данные для расчета рисковой надбавки для амбулаторно-
поличекой, стационарной и скорой медицинской помощи представлены
динамическими рядами (табл.2,3,4). Оценка устойчивости каждого
динамического ряда производится с помощью известных из теории статистики
коэффициента вариации и медианы по формуле:
V=[pic],
где V - коэффициент вариации;
( - среднее квадратическое отклонение;
М - средняя величина.
Коэффициенты вариации, рассчитанные по данной формуле, равняются: при
обращении в амбулаторно-поликлинические учреждения - 0,082; в стационары -
0,088; за скорой помощью - 0,212. Вариация в степени 0,082 и 0,088
незначительна и свидетельствует об устойчивости соответствующих
динамических рядов, но коэффициент 0,21 свидетельствует о неустойчивости
ряда. Поэтому при расчете страховых взносов примеяется трехкратная рисковая
надбавка. При использовании однократного размера рисковой надбавки
вероятность того, что в будущем фактические показатели убыточности окажутся
меньше нетто-ставки, т.е. не будут ею покрыты полностью, составит 68%. При
использовании же трехкратной рисковой надбавки такая вероятность составит
99,9%.
Рисковая надбавка предназанчена для фомирования запасного фонда. Это
временно свободные средства, их можноиспользовать как кредитные ресурсы на
началах возвратности в конце тарифного года. Рисковая надбавка при о=1
(табл.5, гр.5) составляет 2167,42 руб.; при о=2 (табл.6, гр.5) составляет
4334,04 руб.; при о=3 (табл. 7, гр.5) значение ее увеличивается до 6502,26
руб.
Рисковая нетто-ставка и рисковая надбавка составляют совокупную нетто-
ставку (табл.5,6,7, гр.6 ) .
Вторая часть страхового тарифа, нагрузка, составляет 30% брутто-стаки
и включает расходы не превентивные мероприятия - 5%, расходы на ведение дел
страховой компании - 10%. Прибыль в структуру тарифной ставки ОМС не
закладывается.
Превентивные расходы предназначаются для проведения оздоровительных,
физкультурных меропритяий, направленных на укрепление здоровья,
оздоровление производственой и бытовой среды застрахованных по ОМС. Расходы
на превентивные мероприятия должны соответствовать утвержденным нормативам
для финансирования превентивных мероприятий. Расходы на ведение дел
подразделяются на организационные, ликвидационные, управленческие и другие
виды.
Полная тарифная ставка, или брутто-ставка, рассчитывается по формуле:
Б-ст. = [pic],
где Б-ст. - брутто-ставка;
Сов. Н-ст. - совокупная нетто-ставка;
Нагр. - нагрузка.
Структура брутто-ставки, или страхового тарифа, определяет
экономическую устойчивость страховой компании (табл.5,6,7).
При выделении ассигнований на ОМС необходимо дифференцировать тарифные
ставки в зависимости от половозрастного состава страхователей, учитывая
различия в потребности в медицинской помощи. Для расчета использоываны
сведения Бюро медицинской статистики г. Москвы о численности населения по
возрастным группам (табл.8). В этой же таблице приводятся эквивалентные
единицы медицинской помощи, или коэффициенты дифференциации, которые
соответствуют данным мировой статистики. Они показывают вероятность
наступления страхового случая (обращения за различными видами медицинской
помощи) и необходимый объем медицинской помощи, характерный для анной
половозрастной группы. Данные коэффициенты использовались ранее органами
управления здравоохранением при формировании дифференцированного норматива
бюджетного финансирования на одного жителя в год.
Данные таблицы 8 (гр.10, стр. “Итого”) свидетельстуют, что эквивалент
медицинской помощи для обоих полов составляет 5,086122 (гр. 9, стр. “Итого”
разделить на гр. 8 по этой же строке). Анализ струтуры тарифной ставки
(табл.5,6,7) приводит к выводу, что данный объем медицинской помощи,
выраженный в эквивалентных единицах (5,086122) отражающий вероятность
обращения за медицинской помощью, в денежном выражении будет
соответствовать 20756,66 руб. (табл.7,гр.6). Исходя из этого, можно перейти
к технико-экономическому обоснованию основной части струтуры страховго
тарифа (рисковой нетто-ставки) в зависимости от пола и возраста (табл.9).
Эквивалент медицинской помощи 5,086122 соответствует 20756,66 руб., а
эквивалент медицинской помощи, для лиц мужского пола возрастной группы 0-1
год - 10 соответствует 40811,365руб (207756,66 : 5,086122). Аналогичным
образом рассчитывает рисковая нетто-ставка для всех возрастных групп.
Таки образ | |
