|
Реферат: Медицинское страхование (Социология)
План
1. Здравоохранение нашей страны.
2. Кризис здравоохранения.
3. Цели медицинского страхования.
4. Механизм страхования.
5. Социальный характер обязательного медицинского страхования.
6. Базовую программу ОМС.
7. Проблемы медицинского страхования. Возможные пути выхода.
Здравоохранение нашей страны прошло сложный исторический путь
развития, позволивший в 20-60 годы решить задачи социально-гигиенического
благополучия в стране в условиях преимущественно инфекционной патологии. В
течение нескольких десятилетий развитие здравоохранения шло экстенсивным
путем, что было в значительной степени оправдано. Однако в 70-80-е годы в
связи с начинающимся эпидемиологическим переходом, новыми условиями
социально-экономического развития страны необходимо было перевести
здравоохранение на новый режим функционирования, но в силу целого ряда
причин это не было сделано. Более того, в последнее десятилетие усилились
те негативные тенденции, которые были связаны с остаточным принципом
финансирования, господством административно-командных методов управления,
уравнительным затратным характером всего народного хозяйства.
Форма хозяйствования в здравоохранении отражала в условиях командно-
административной системы ее основополагающие черты. Эти черты и признаки
достаточно подробно проанализированы в литературе и могут быть сведены к
следующему. Во-первых, это иерархическая многоуровневая подчиненность; во-
вторых, определение на уровне высших звеньев управления целей развития ЛПУ
и путей их достижения; в - третьих, текущая координация и текущий контроль
деятельности нижестоящих звеньев; в - четвертых, доведение до лечебно-
профилактических учреждений, обязательных к исполнению адресных плановых
заданий, к выполнению которых привязывалась системы оценки и
стимулирования. Все это приводило к следующим последствиям. Это, прежде
всего, хроническая нехватка финансовых средств, неэффективное использование
имеющихся ресурсов, недостаточные материальные стимулы, отсутствие
возможности здравоохранению влиять на демографические, экологические,
социально-экономические факторы, определяющие условия жизни людей и
состояние их здоровья.
Можно утверждать, что в 80-е годы в нашей стране сложился
своеобразный кризис здравоохранения, который проявлялся особенно остро по
следующим направлениям:
1. Кризис здоровья. Если еще 20 лет назад группа здоровых составляла
приблизительно 30% от общего числа населения, то теперь не более 20%.
Более 25% населения ежегодно госпитализируется в больницы, из каждый 100
родившихся 11 имеют дефекты физического и психического состояния.
Снизилась средняя продолжительность жизни;
2. Кризис финансирования. Если в начале 70-х расходы на здравоохранение
составляли около 10% от ВНП, то теперь они составили менее 3% от ВНП.
3. Кризис материально-технической базы;
4. Кризис кадров.
Принятое в 1989 году "Положение о новом хозяйственном механизме в
здравоохранении" было направлено на преодоление всех этих негативных
моментов. Согласно этому документу предполагалось, что по мере готовности
ЛПУ перейдут на новые условия хозяйствования в 1990-1991 гг. В этом
положении были определены общие принципы и формы работы ЛПУ на основе
применения экономических методов управления и перехода преимущественно к
территориальному принципу управления здравоохранением. Необходимо отметить,
что концепция, заложенная в этом документе, в существенной мере копировала
экономические решения относительно других отраслей экономики страны, и на
наш взгляд, в малой степени учитывала специфику здравоохранения. В
литературе достаточно подробно освещены положительные и отрицательные
стороны внедрения нового хозяйственного механизма здравоохранения.
Представляется, что в целом сделанные в этом направлении шаги были
правильными, однако резкая смена приоритетов в концептуальном развитии
страны, переход на рыночные рельсы, принятие закона "О медицинском
страховании граждан в Российской Федерации" в значительной степени
радикализировали обстановку и потребовали новых подходов к дальнейшему
развитию всей системы охраны здоровья населения.
В связи с этим в последнее время появилось значительное количество
публикаций, в которых анализируется в основном необходимость перехода к
медицинскому страхованию. Медицинское страхование, как отмечают многие
авторы, в широком смысле - это новые экономические отношения в
здравоохранении в условиях рынка, то есть создание такой системы охраны
здоровья и социального обеспечения, которая реально гарантировала бы всем
жителям Российской Федерации свободно доступную квалифицированную
медицинскую помощь, независимо от их социального положения и уровня
доходов.
Цель медицинского страхования - повысить качество и расширить объем
медицинской помощи посредством: радикального увеличения ассигнований на
здравоохранения; децентрализации системы управления фондами
здравоохранения; материальной заинтересованности медицинских работников в
конечных результатах; экономической заинтересованности предприятий в
сохранении здоровья работающих; экономической заинтересованности каждого
человека в сохранении своего здоровья. Именно так широко определена цель в
законе о медицинском страховании.
Естественно, переход к медицинскому страхованию порождает
значительное количество проблем, решение которых становится чрезвычайно
актуальным. Так, в частности, важной проблемой является разработка
методик технико-экономического обоснования соответствующих услуг. Такие
методики необходимы, с одной стороны, страховым медицинским компаниями для
прогнозирования своего развития с целью обеспечения рентабельности своей
деятельности, а с другой стороны - органам управления здравоохранением и
Госстрахнадзора РФ для разработки адекватных мер регулирования рынка
страховых медицинских услуг. Для того чтобы создать условия для развития
системы медицинского страхования в нашей стране, как отмечают многие
специалисты, необходимо предварительное решение следующих юридических,
организационных и финансовых задач:
- "вписать" систему медицинского страхования в основные принципы,
структуру и органы управления существующей системы государственного
здравоохранения;
- установить юридический статус застрахованного, страхующихся организаций
и учреждений, обеспечивающих предоставление медицинских услуг;
- разработать принципы и единую систему ценообразования, применяемую в
системе медицинского страхования;
- разработать принципиально новую информационную систему, позволяющую
определить эффективность и качество медицинских услуг, оказываемых в
системе медицинского страхования;
- предложить схемы и установить размеры формирования финансовых ресурсов
для медицинского страхования, имея в виду участие государства,
предприятий, местных органов власти, населения;
- организовать на всех уровнях управления здравоохранением систему
арбитража.
Сам механизм страхования объективно отражает присущее рыночным
отношениям свойство неопределенности и возникновения ситуации, которая
порождает большие непредвиденные потери. Страхование является одним из
основных способом, к которым прибегают люди и различные предприятия для
снижения потерь от рисковых ситуаций. Основная цель страхования состоит в
уменьшении риска (потерь от риска), который различные субъекты должны
нести, в перекладывании риска на тех, кто более охотно (или, находясь в
лучшем положении) готов его нести. Механизм страхования включает в себя
объединение рисков и их перераспределение.
В то же время возникает своеобразное противоречие. С одной стороны,
страхование отражает природу рыночных отношений, а с другой - в
определенной степени деформирует спрос и предложение медицинских услуг. В
частности, существует серьезное последствие страхования - оно поощряет
человека тратить на медицинские услуги больше, чем при других условиях.
Если человек знает, что страхования компания оплатить 80% стоимости
пребывания в больнице за каждый дополнительный день, он может остаться и
дальше в ней, хотя фактически уже в этом не нуждается. И он не будет
слишком возражать, если, предположим, больница назначит цену за одни день в
10000 рублей вместо 9000 рублей, зная, что увеличение цены обойдется ему
только в 200 рублей. Можно предположить, что и врачи, зная, что пациенту не
придется платить полностью по счету, прописывая даже очень дорогое
лекарство с сомнительной эффективностью, будут меньше колебаться.
Чем большей эластичностью спроса по цене будут обладать медицинские
услуги, тем эта закономерность будет проявляться в большей степени. В еще
больше степени это противоречие проявиться, когда пациенты совсем не будут
участвовать в издержках по оказанию медицинских услуг.
Необходимо также обратить внимание, на то, что договор страхования
затрагивает поведение людей, которое получило название морального риска.
Даже при наличии возможности объединения и распределения риска страховые
компании могут столкнуть с ситуацией, когда они будут не в состоянии
страховать некоторые виды рисков. Это связано со следующей причиной.
Например, если человек застраховался от угона автомобиля и в случае
свершения этого события должен получить достаточно средства для
приобретения нового, у него может резко упасть интерес к тому, чтобы
запирать двери автомобиля на ключ. Однако, если большинство автомобилей
будет угоняться именно по этой причине, то стоимость страхования от угона
для страховой компании будет близка к цене нового автомобиля и вряд ли
можно будет найти желающего получить страховой полис по столь высокой цене.
Одним из путей решения этой проблемы может стать частичное возмещение
ущерба, тое есть если машина будет угнана, то ее владельцу будет возмещена
лишь часть стоимости машины. Таким образом, у владельца все же будет стимул
запирать дверь, причем владелец автомобиля берет на себя часть риска,
который он может устранить без страхования.
Страхование затрагивает тем самым не только количество медицинских
услуг, то есть спрос, но и деятельность человека по "поддержанию своего
здоровья". Возникает определенная альтернатива между страхованием и
стимулированием различных субъектов рынка медицинских услуг. Чем лучше
развито страхование, тем меньше рыночных стимулов к росту эффективности
использования имеющихся ресурсов; чем хуже развито страхование, тем сильней
рыночные стимулы. Можно легко нарушить баланс между этими сторонами. Баланс
может быть сохранен введением различных ограничений в страховании. Люди не
должны быть застрахованы на 100% расходов на лечение, иначе это полностью
ликвидирует рыночные стимулы. Но они должны быть уверены, что по всем
крупным рискам им придется платить только часть цены.
Некоторые из проблем, связанных с моральным риском, могут быть
уменьшены путем расширения контроля, гарантирующего, что ненужные расходы
не будут произведены. Однако улучшение контроля может увеличивать расходы.
Например, для гарантии, что средствами обеспечиваются только действительно
необходимые операции, некоторые страховые компании в США оплачивают только
операции, проводимые в стационаре. Последствием этого является увеличение
числа операций в больницах, которые с меньшими затратами можно было бы
осуществить в офисах частнопрактикующих врачей.
Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при
возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет
накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. Такая
социальная защита может быть реализована путем создания в едином порядке
специализированного денежного фонда, в формировании которого принял бы
участие, в конечном счете, каждый гражданин.
В этом случае медицинское страхование принимает форму обязательного.
Социальный характер обязательного медицинского страхования, позволяющий
каждому гражданину получать одинаковую медицинскую помощь, достигается
неравным вкладом каждого в создание денежного фонда на оплату этой помощи.
Другими словами, богатый платить за бедного. Именно в этом проявляется
принцип общественно солидарности, на котором построена система
обязательного медицинского страхования во многих европейских странах. По
мнению А.В. Телюкова, в демократических государствах вопрос о всеобщей
доступности медицинской помощи основывается на свободном индивидуальной
выборе, то есть является результатом гражданского согласия и имеет под
собой прочную экономическую, социальную и политическую основу. Под
экономической основой он понимает достаточно высокий уровень личных
доходов: готовность перераспределять часть средств в пользу менее удачливых
сограждан органично вытекает из высокого уровня собственного
благосостояния. Социальный фундамент означает, что решения, принимаемы
людьми в общественной сфере, формируются их собственными убеждениями,
взглядами, концепциями, верованиями. Политической основной общественного
договора являются институты законодательной и исполнительной власти,
которые придают общественному договору форму закона и реализуют его в
политике правительства. При этом и законодательная, и исполнительная власть
подконтрольны избирателям.
Социальное страхование, в том числе и обязательное медицинское, по
своей природе является бесприбыльным. Страховая деятельность осуществляется
на основе самоокупаемости и возвращения возникшей прибыли в фонды развития
страховой системы. В большинстве стран государство освобождает такие
системы от уплаты налогов, предоставляет иные льготы, осуществляет
страхование от разорения, выдает целевые дотации на развитие. В связи с
этим следует обратить внимание на то, что из 300 млрд. рублей,
дополнительно полученных системой обязательного медицинского страхования в
1993-1994 гг., 110 млрд. отдано государству в виде налогов.
В то же время страхование, в том числе и медицинское, относится к
области рыночной деятельности. А рыночное поведение характеризуется, прежде
всего, о производстве товаров и услуг (а страховые услуги являются
товаром).
Страхование как коммерческий вид деятельности всегда стремится
уровнять индивидуальные риски между членами группы и не допустить включения
в группу объектов страхования, способных заметно отклонить групповой риск в
сторону превышения среднего уровня. В социальном плане такое поведение
называется дискриминационным. Сущность страхования в этом случае можно
выразить словами: всегда групповое - никогда всеобщее. В этом сказывается
ограниченность коммерческого страхования, которое может являться механизмом
финансирования всеобщего общественного товара, поэтому коммерческое
медицинское страхование может осуществляться исключительно в добровольной
форме.
При добровольном медицинском страховании можно говорить о
гарантированной страховой материальной защите только для тех граждан,
которые являются застрахованными по индивидуальному или коллективному
договору добровольного страхования за счет взносов, уплачиваемых из их
личного дохода или прибыли предприятий. При этом объем и стоимость
медицинских услуг, предоставляемых по такому договору, зависит от величины
уплаченного взноса, размер которого, в свою очередь, устанавливается
страховщиком в зависимости от состояния здоровья каждого застрахованного
или группы застрахованных. Кроме того, размер страхового взноса зависит от
тарифов на те медицинские услуги, которые необходимы для данного
контингента и предоставляются по конкретному договору конкретным
медицинским учреждением.
Приведем сравнительную характеристику социального и коммерческого
видов медицинского страхования.
|Сравнительные признаки |Социальное страхование |Коммерческое страхование|
|Правовое основание |Обязательное |Добровольное |
|Охват |Массовое |Групповое, с |
| | |относительно узким |
| | |охватом населения и |
| | |индивидуальное |
|Условия возмещения |Гарантированный механизм|Разнообразные "пакеты" |
| |и унифицированный набор |компенсаций и услуг, |
| |социальных выплат и |формируемые на |
| |льгот |усмотрение каждого |
| | |страховщика |
|Статус распорядителя |Государственная или |Частные страховые |
|страховыми средствами |квазигосударственная |компании |
| |организация | |
|Принципы организации |Текущее финансирование |Отложенное |
|страхового возмещения |социальных благ для |финансирование |
| |других |специальных благ для |
| | |себя |
|Критерии эффективности |Перераспределение |Перераспределение |
| |средств имеет характер |ограничиваются рамками |
| |социальных трансферт, то|групп и подчинено |
| |есть, подчинено целевой |затратной эффективности |
| |эффективности (в |страховщика и |
| |частности, всеобщности |страхователя. |
| |охвата). | |
Таким образом, необходимость в обязательном медицинском страховании
возникает тогда, когда государство признает, что потребность его граждан в
здоровье имеет общественное значение для всего уклада жизни и дальнейшего
развития общества. Однако, не имея в государственном бюджете средств для
защиты определенного уровня удовлетворения этой потребности, используется
для этой цели обязательное страхование, то есть на основе обязательного
медицинского страхования производится финансирование тех мероприятия по
охране здоровья, которые считаются важными для всего общества.
В настоящее время государственные обязательства по предоставлению
бесплатной медицинской помощи не обеспечиваются финансовыми ресурсами. До
сих пор не утверждена базовая программа ОМС, а территориальные программы
ОМС финансируются лишь на 40-60%.
В сложившейся экономической ситуации сохранение государственных
обязательств по предоставлению бесплатной медицинской помощи на
универсальной основе практически нереально. При самых благоприятных
условиях (Выполнение обязательств государственного бюджета по взносам на
ОМС, привлечение дополнительных источников финансирования) финансовых
ресурсов для обеспечения бесплатности всех видов медицинской помощи будет
недостаточно. При этом важно учитывать, что чрезмерные обязательства
государства ведут к деформации экономических отношений в отрасли, поскольку
в условиях несбалансированности программ ОМС ограничиваются возможности
полноценных договорных отношений между финансирующей стороной и ЛПУ, а
значит, и повышения эффективности и качества оказания медицинской помощи.
Тем самым нарушается важнейшее условие осуществления реформы
здравоохранения - предсказуемость поступлений финансовых ресурсов.
Не менее очевиден и отрицательный социальный и политический эффект
чрезмерной декларативности государственных обязательств: бесплатность
медицинской помощи становится все более иллюзорной, растет недовольство
населения состоянием служб здравоохранения. Объявив медицинскую помощь
полностью бесплатной, государство все более утрачивает возможности
предоставить такую помощь, тем, кто в ней более всего нуждается.
Одновременно активизируется теневой рынок медицинских услуг с далеко
идущими социальными и экономическими последствиями. С одной стороны, медики
сильней реагируют на стимулы, возникающие в сфере теневой экономики, чем на
попытки страховщиков построить разумную систему оплаты по результатам труда
в общественном секторе здравоохранения. С другой - пациенты иногда
вынуждены платить из собственного кармана суммы, не соответствующие
реальному вкладу медиков.
В сложившейся ситуации необходимо отказаться от деклараций и трезво
оценить финансовые возможности здравоохранения. Практически это означает
необходимость принятия новой процедуры формирования базовой программы ОМС.
Определяемый этой программой минимальный социальный стандарт, ниже
которого не могут быть установлены объем и условия оказания медицинской
помощи в территориальных программах ОМС, должен утверждаться вместе с
размером взноса на ОМС и поступлениями из бюджета, необходимыми для
достижения этого стандарта.
Правительство разрабатывает и предоставляет базовую программу ОМС
вместе с финансово-экономическими обоснованиями для утверждения
Государственной Думой.
Чтобы избежать чрезмерной декларативности обязательств по базовой
программе ОМС, она должна рассчитываться как минимальный социальный
стандарт в виде минимального норматива финансирования на одного жителя.
Этот норматив должен быть ориентиром для расчета территориальной программы
ОМС на уровне субъекта федерации. Иначе говоря, каждая территория должна
иметь свою базовую программу в размере минимальных государственных
обязательств. После оценки своих возможностей субъект федерации принимает
дополнительные обязательства, которые финансируются в территориальной
программе ОМС.
За выполнение базовой программы отвечают федеральные органы
управления и финансирования здравоохранения. Дополнительный Объем
государственных гарантий в виде территориальной программы ОМС утверждается
законодательным собранием субъекта федерации вместе с финансовым
обеспечением.
Принцип утверждения базовой программы с гарантированным финансовым
обеспечением означает, что при нехватке средств следует менять объем
социальных обязательств и искать внутренние источники экономии. Это требует
разработки нескольких вариантов программы и их корректировки в зависимости
от принятых сценариев развития.
Объем бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы
ОМС определяется как разница между стоимостью этой программы и взносами на
ОМС работающих. Размер бюджетных поступлений для реализации территориальной
программы ОМС должен определятся договором между администрацией области,
администрациями муниципальных образований и ТФОМС. Объем бюджетного
финансирования видов медицинской помощи и программ развития
здравоохранения, не включенных в программу ОМС, утверждается дополнительно.
Если территория не может собрать взносы на ОМС работающих и
неработающих в размере, необходимом для достижения минимального норматива
финансирования базовой программы, то Федеральные органы должны предоставить
субвенцию на развитие здравоохранения.
Порядок выравнивания условий финансирования минимальных
государственных гарантий уже сейчас должен стать одноканальным.
Искусственное разделение бюджетной и страховой части здравоохранения
ведет к тому, что нередко получателем федеральных субвенций по линии ОМС
оказываются территории, которые не собирают взносы на ОМС неработающих.
Далеко не всегда это отражает нехватку бюджетных средств. Возможна
ситуация, когда администрация субъекта федерации не хочет передавать
средства в ТФОМС. В последнем случае федеральный фонд ОМС замещает
территориальный бюджет федеральными субвенциями.
Необходимо согласовывать действия разных федеральных органов по
субсидированию территорий. Представляется, что выравнивание условий
финансирования субъектов федерации должно осуществляться комиссией по
федеральным субвенциям, в состав которой входят представители Минфина,
Федерального фонда ОМС, Минздравмедпрома.
Нельзя признать обоснованными попытки искусственно расширить круг
социально значимых заболеваний для исключения их из территориальной
программы ОМС (например, онкологических, кардиологических заболеваний).
Сосуществование двух программ и двух источников финансирования ведет к
разрыву связей между отдельными учреждениями и уровнями помощи, не
позволяет поднять роль первичного звена, который должен быть материально
заинтересован в раннем выявлении этих заболеваний. Независимо от того, кто
контролирует деньги, программа ОМС должна строится как единая система
обязательств государства в отношении предоставления медицинской помощи
населению.
За пределы консолидированной территориальной программы ОМС следует
выводить лишь те виды помощи, которые требуют прямого государственного
управления, прежде всего связанные с социально опасными заболеваниями.
Соответственно необходимо сузить круг программ развития здравоохранения,
финансируемых из бюджета, увязав их с наличными финансовыми ресурсами.
Сумма финансовых средств на реализацию территориальной программы ОМС,
а также на покрытие прямых затрат на нужды здравоохранения по линии органов
управления здравоохранением и местных администраций составляет основу
консолидированного государственного заказа на оказание медицинских услуг
населению и развитие здравоохранения. Он формируется органом управления
здравоохранением, финансовым управлением исполнительной власти субъекта
федерации совместно с органами местного самоуправления и ТФОМС.
Проблемы медицинского страхования. Возможные пути выхода.
При анализе экономических факторов, обеспечивающих нормальное
функционирование системы обязательного медицинского страхования, необходимо
рассматривать всю совокупность возникающих финансовых отношений. Здесь
можно выделить три основные группы отношений, сложившихся в ходе реализации
закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации".
Первая группа: государство (в лице Федерального и территориальных фондов
ОМС) - страхователи (в лице хозяйствующих субъектов, работодателей и
администраций территорий). Эта группа взаимоотношений связана с
аккумулированием денежных ресурсов. Вторая группа: территориальный фонд -
лечебно-профилактические учреждения (в случае выполнения фондом функций
страховщика). Эта группа отношений связана с расходованием денежных
средств. Третья группа: Федеральный фонд обязательного медицинского
страхования - территориальный фонд обязательного медицинского страхования.
Эта группа отношений охватывает как аккумулирование, так и расходование
денежных ресурсов. От устойчивости связей между данными субъектами зависит
устойчивость всей системы обязательного медицинского страхования. Это так
называемые внутренние связи, являющиеся составной частью самой системы и
определяющие ее устойчивость изнутри.
Можно выделить внешние факторы, также оказывающие влияние на
финансовую устойчивость системы обязательного медицинского страхования. На
сегодняшний день эти факторы играют главенствующую роль. Они определяются
состоянием экономики и направлениями государственной политики в области
здравоохранения. Все факторы в свою очередь можно разделить на
экономические и организационно-правовые. Экономические факторы напрямую
связаны с состоянием экономики станы в целом. Падение объемов производства,
закрытие и ликвидация предприятий, кризис неплатежей, разрыв хозяйственных
связей приводят к сокращению поступлений страховых взносов на обязательное
медицинское страхование.
Поэтому не случайно реализация закона "О медицинском страховании
граждан в Российской Федерации" привела к трудноразрешимому соединению
предусмотренного законом рыночного механизма со следующими принципами: с
территориальным принципом сбора страховых взносов и финансирования; с
социально-гарантированным характером обязательного медицинского
страхования, предполагающим всеобщность, независимость от социального
положения. К тому же круг субъектов, участвующих в этой системе, оказался
на практике шире, чем это было обозначено в законе, что привело к
множественным и неоправданным конфликтам на территориальном уровне, к
возникновению самых различных вариантов перехода к медицинскому
страхованию, подчас крайне неэффективных и противоречащих самому закону.
Анализ различных предложений, высказываемых по поводу дальнейшего
реформирования здравоохранения, позволяет выделить несколько принципиальных
направлений, вокруг которых и идут споры. Это, прежде всего усиление
функций территориального органа административного управления
здравоохранением, который и осуществляет все структурные изменения в
системе организации медицинской помощи населению, то есть, закрывает ряд
нерентабельных медицинских учреждений, ужесточает контроль над
деятельностью тех учреждений, которые работают в системе обязательного
медицинского страхования, создает "собственную" страховую компанию.
Реализация данного варианта в условиях кризиса экономики возможна только за
счет резкого сокращения объема и доступности медицинской помощи. Сжатые
сроки, объективно необходимые для реализации этого варианта, не позволяют
разработать и реализовать меры по социальной защите больших групп
населения, а также работников здравоохранения, которые могут быть лишены
своих рабочих мест без достаточных на то оснований.
Другое направление предполагает создание территориальной больничной
кассы, имеющей монопольное право на обязательное медицинское страхование
населения и образующей филиалы на местах, действующие под руководством и по
программе территориальной больничной кассы. Сохраняются, по сути,
административные методы управления, но в рамках обязательного медицинского
страхования. В этом случае средства территориальных больничных касс
формируются из бюджета (страхование неработающих) и внебюджетных источников
(начисление на заработную плату работающих на данной территории и другие
источники) и распределяются территориальной больничной кассой по филиалам,
исходя из условий, в которых действует филиал.
Следующий подход предполагает создание независимых от органов
управления здравоохранения финансово-кредитных учреждений, которые
аккумулируют все бюджетные средства здравоохранения и управляют ими. При
этом они способствуют демонтажу командной системы в здравоохранении,
разрабатывают и внедряют "правила игры" для субъектов медицинского
страхования, осуществляют организационно-методическую деятельность, создают
условия для формирования рынка медицинских услуг.
Как известно, в закон "О медицинском страховании граждан в Российской
Федерации" были внесены соответствующие изменения, которые можно
рассматривать как компромиссное сочетание двух последний направлений. Эти
изменения предусматривали создание самостоятельных республиканских и
территориальных фондов обязательного медицинского страхования, своеобразных
государственных финансово-кредитных учреждений. Все средства,
предназначенные на обязательное медицинское страхование, аккумулируются в
фондах. Фонды не являются страховщиками, они осуществляют текущее
финансирование деятельности медицинских учреждений на договорной основе.
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования
осуществляет аккумулирование денежных средств, а также управление ими.
Последнее включает:
1. Разработку и согласование с субъектами обязательного медицинского
страхования тарифов на медицинские услуги;
2. Разработку и утверждение дифференцированных нормативов для филиалов
фонда и страховых медицинских организаций;
3. Заключение договоров финансирования со страховыми организациями, а
при их отсутствии - договоров о страховании на медицинскую помощь с
медицинскими учреждениями;
4. Использование временно свободных средств ОМС для размещения банковских
депозитов и т.п.
5. Размещение и пополнение нормированного страхового запаса.
Кроме того, управление денежными средствами предполагает медико-
экономический анализ эффективности программ ОМС, выбор оптимального способа
оплаты медицинской помощи.
Следует также отметить, что добровольное медицинское страхование на
территории России отличается от аналогичного вида страхования в развитых
странах, население которых характеризуется высокой степенью
платежеспособности. Низкие доходы населения России, финансовая
неустойчивость предприятия, непредсказуемость событий в политической и
экономической областях ограничивают рамки добровольного медицинского
страхования. Оно распространяется в основном на физических и юридических
лиц, получающих достаточно высокие доходы.
Поэтому для нашей страны характерны виды добровольного медицинского
страхования, как страхование по одному заболеванию. Данная практика была
внедрена в США - специально для необеспеченных слоев населения. Например,
широко популярна онкологическая страховка - страховка на случай
возникновения онкологического заболевания. В.Д. Селезнев и И.В. Поляков в
своей книге "Экономические основы воспроизводства здоровья населения в
условиях переходной экономики" пишут о якобы специфическом для нашей страны
страховании от конкретного заболевания, что в корне не верно. В структуре
смертности на первых местах стоят сердечно-сосудистые и онкологические
заболевания, следовательно, у отдельного взятого гражданина США больше
всего шансов заболеть именно этой патологией, а поскольку лечение
онкологических больных наиболее дорогостоящее, имеет смысл платить такую
страховку.
Большинство российских медицинских учреждений не может в настоящее
время предоставить пациентам разнообразную, качественную и в нужном объеме
медицинскую помощь.
С этим же связано широкое распространение возвратного страхования.
Возвратное страхование - это страхование, при котором часть
неизрасходованных за определенный период времени средств страховых фондов
возвращается страховщиком страхователям либо застрахованным. В системе
социального страхования оно используется редко, но в России в последние
годы широко распространена практика возврата не израсходованных на лечение
страховых взносов в течение срока действия договора добровольного
медицинского страхования. Страхование считается полноценным, если при
расчете страховых взносов учитывается вероятность наступления страхового
события. В этом же случае чаще всего речь идет о величине стоимости
лечения, прибыли страховщика, расходах на ведение страховых операций.
Следовательно, "возвратное" добровольное медицинское страхование можно лишь
условно назвать страхованием и его существование отражает трудности
сегодняшнего дня.
По мнению Н.А. Леванта, наибольший интерес в России вызывают следующие
варианты добровольного медицинского страхования:
1. Виды добровольного медицинского страхования, предусматривающие выплаты
не связанные со стоимостью лечения:
- страхование на случаи установления диагноза заболевания;
- страхование на случай заболевания в связи с травмой;
- страхование на случай потери дохода в связи с заболеванием;
- страхование суточных (ежедневных) выплат на период госпитализации.
2. Виды, добровольного медицинского страхования, обеспечивающие выплаты в
виде компенсации расходов на лечение:
- страхование расходов на амбулаторное лечение;
- страхование расходов на стационарное лечение;
- страхование хирургических расходов;
- страхование расходов по послеоперационному уходу;
- комплексное страхование медицинских расходов.
В целом за годы, прошедшие после принятия закона о медицинском
страховании, существенно изменились объем и структура финансирования
здравоохранения России (в % к итогу).
| |1990 |1994 |
|Федеральный бюджет |4 |8.8 |
|Местные бюджеты |96 |65.8 |
|Федеральный фонд ОМС |- |1.4 |
|Территориальные фонды |- |21.0 |
|ОМС | | |
|Личные средства |- |3.0 |
|населения | | |
Анализируя бюджет Минздравмедпрома России за эти годы, следует
отметить, что потребность в средствах удовлетворялась лишь на 20%. В 1995
году практически не финансировались расходы на проведение капитального
ремонта, капитального строительства и коммунальные услуги.
Экономические отношения, формирующиеся сегодня в здравоохранении,
естественно, будут отличаться от той модели, которая сложится в нашей
стране через некоторое время. Поэтому переход к этому новому состоянию
предполагает определенную поэтапность, которая в значительной степени будет
определяться темпами становления нормальных отношений в целом в стране.
На начальном этапе, когда главной проблемой является обуздание
инфляции и достижение финансовой стабилизации, очевидна необходимость
четкого определения минимальной базы финансирования здравоохранения, поиска
и подключения резервных ресурсов для поддержания отрасли, а также начала
создания новых структур, как-то: медицинские страховые организации, частные
медицинские учреждения, отлаживание системы лицензирования и аккредитации,
создание необходимых условий и стимулов для деловой и прежде инвестиционной
активности. Вместе с тем представляется, что на данном этапе должен быть
сохранен и даже усилен приоритет государственных структур в отрасли. В
условиях экономического спада, высокой инфляции, нарастающей безработицы,
падения реальных доходов значительной части населения, разгосударствление и
приватизация медицинских учреждений не только не желательны, но даже
губительны. Разумеется, процесс формирования негосударственных структур
должен продолжаться, но не за счет перераспределения ресурсов от
государственного сектора к частному. Однако в рамках этого этапа устойчиво
проявит себя тенденция к муниципализации здравоохранения. Предлагаемые в
этих трудных условиях меры чрезвычайного характера могут быть направлены на
сокращение расходов и на поиск дополнительных источников финансирования.
На втором этапе, когда произойдет определенная финансовая
стабилизация, наступит сокращение налогового бремени, в центре внимания
могут оказаться проблемы разумного сочетания платности и "бесплатности"
многих социальных услуг, получаемых населением, в том числе медицинских. На
том этапе за счет накоплений государства, предприятий, а также посредство
привлечения сбережений населения можно будет значительно расширить
финансовую базу здравоохранения и приступить к значительному изменению
материально-технической базы. В этих условиях вполне уместна будет
"осторожная" приватизация части ЛПУ в той или иной форме. Тем самым, по
сути дела, должен быть завершен процесс формирования нормальной
многоукладности в отрасли как необходимое условие использования рыночных
отношений в здравоохранении. На этом же этапе следует создать экономические
и юридические предпосылки формирования неприбыльных медицинских учреждений.
И, наконец, третий этап будет связываться с экономическим подъемом и
завершением переходного периода. В условиях роста благосостояния населения
это даст возможность сконцентрировать внимание на отработке и отлаживании
всех элементов системы охраны здоровья.
Использованная литература:
1. В.Д. Селезнев, И.В. Поляков. Экономические основы воспроизводства
здоровья населения в условиях переходной экономики. Санкт-Петербург,
1996г.
2. В.С. Лучкевич. Основы социальной медицины и управления
здравоохранением, Санкт-Петербург, 1997г.
3. В.С. Лучкевич, И.В. Поляков. Основы медицинского страхования в России.
Санкт-Петербург, 1995г.
4. Мир медицины, №6 за 1997 год, стр.21-23. Акулов В.Н. Социальная защита
граждан в условиях обязательного медицинского страхования.
5. И.В. Поляков, Т.М. Зеленская, П.Г. Ромашов, Н.А. Пивоварова. Экономика
здравоохранения в системе рыночных отношений. Учебное пособие. Санкт-
Петербург, 1997.
6. В.Д. Селезнев, И.В. Поляков. Экономические основы воспроизводства
здоровья населения в условиях переходной экономики. Санкт-Петербург,
1996г.п
7. В.С. Лучкевич. Основы социальной медицины и управления
здравоохранением, Санкт-Петербург, 1997г.
8. В.С. Лучкевич, И.В. Поляков. Основы медицинского страхования в России.
Санкт-Петербург, 1995г.
9. Мир медицины, №6 за 1997 год, стр.21-23. Акулов В.Н. Социальная защита
граждан в условиях обязательного медицинского страхования.
10. И.В. Поляков, Т.М. Зеленская, П.Г. Ромашов, Н.А. Пивоварова. Экономика
здравоохранения в системе рыночных отношений. Учебное пособие. Санкт-
Петербург, 1997.
11. Кузьменко В.Г., Баранов В.В., Шиленко Ю.В. Здравоохранение в условиях
рыночной экономики, М., 1994.
Реферат на тему: Межнациональный конфликт в России: причины возникновения и пути разрешения
Московский Гуманитарный Университет
Кафедра социологии
Социологическое исследование
на тему:
«Межнациональный конфликт в России: причины возникновения и пути
разрешения».
Выполнила
студентка 2 курса факультета
лингвистики и культурологии
группы Л-202
Пак Юлия
Москва 2004 г.
Методическая часть.
. Метод наблюдения (личные наблюдения, исторические данные)
. Аналитический метод (обработка материала диссертационной работы
Газимагомедова Ю.Р. «Межнациональный конфликт: причины
возникновения и пути разрешения»)
Методологическая часть.
Актуальность.
К числу наиболее сложных и трудноразрешимых относятся этносоциальные
(межнациональные) конфликты. Это форма межгруппового конфликта, в котором
группы с противоположными интересами различаются по этническому
(национальному признаку). В повседневной практике при обсуждении
межнациональных отношений, эффективности или неэффективности национальной
политики государства, обычно имеются в виду определенные нации. При этом
различные малочисленные этнические группы особо не выделяются, хотя их
количество, например, в России, довольно значительно. Межэтническая
политика государства призвана регулировать социально-политические отношения
с целью согласования интересов различных этнических и национальных групп и
наиболее полного удовлетворения их потребностей.
Научная новизна.
Анализ диссертационной работы Газимагомедова Ю.Р. «Межнациональный
конфликт: причины возникновения и пути разрешения», 1994 г.
Распад СССР и процессы, происходящие в российском обществе, поставили
множество острейших практических и теоретических вопросов.
Среди таких актуальных вопросов, бесспорно, находятся проблемы
национальной политики. Постсоветская ситуация позволяет более широко и
реалистично осмысливать политику межнациональных отношений, проводившуюся в
КПСС во времена советской власти:
. сотрудничество и помощь друг другу;
. совместная борьба и победа над фашизмом;
. становление и развитие национальных культур целого ряда народов.
С распадом Союза у России в области национальных отношений остается
еще много болевых, потенциально опасных зон:
. стремление к созданию этнических государств;
. политические амбиции национальных элит;
. этноэгоизм, порождающий массовый отъезд русскоязычного населения
из ряда регионов;
. территориальные претензии;
. отсутствие ясных приемлемых формул взаимодействия центра и
регионов.
В советском обществознании не было недостатка во внимании к
национальной проблематике. Определенная заданность исследований требовала
раскрывать многосложную сферу межнациональных отношений с позиции прежде
всего их классовой детерминации, бесконфликтности в условиях социализма,
сближения народов и в перспективе их слияния.
В свете сказанного, представляется, что выбранная тема для
исследования, является научно значимой и актуальной.
Разработанность проблематики межнациональных конфликтов находится в
российском обществознании пока еще в первоначальной стадии. Многие вопросы
носят постановочный, общий характер и требуют дальнейших исследований.
Научная новизна диссертационного исследования состоит в следующем:
. раскрыто содержательное разнообразие и кумулятивный характер
межнациональных конфликтов в современном российском обществе,
что обусловлено их длительной консервацией, а затем резким
«выбросом» и переплетением с конфликтами, порожденными
реформированием общества;
. предложена (осуществлена) достаточно полная для современных
условий типология причин межнациональных конфликтов;
. показана противоречивая (интегративная и дезинтегративная) роль
политических факторов (властные органы, партии, политические
элиты, лидеры) в развитии этнополитического конфликта;
. выявлены этапы в развитии межнационального конфликта в
современных условиях российского общества;
. исходя из тенденций развития социальных и политических процессов
предпринят прогноз и предложены пути решения (регулирования)
межнациональных конфликтов.
Общественные процессы в условиях структурных преобразований и
социальных реформ обретают во многих случаях национальную окраску, а
нередко сопровождаются межнациональными конфликтами.
Конфликты можно классифицировать по многим основаниям и критериям:
-субъект конфликта;
-широта охвата;
-взаимодействие на общество.
Межнациональный конфликт – сложное социологическое явление и имеет
свои особенности.
Стороны конфликта имеют сложную структуру. Нация или этническая группа
не всегда выступает совокупным субъектом. Им может выступить отдельная
личность, определенная организация или движение, которые берут на себя
представительство нации или этнической группы. Люди не только не
осуществляют свои национальные интересы, а теряют многое из того, что было,
вплоть до прав человека и гражданина.
Межнациональный конфликт имеет свои этапы, стадии механизмы развития и
решения. Наибольшую опасность для общества представляют вооруженные
конфликты.
Межнациональные конфликты в Российской Федерации и в странах СНГ имеют
конкретно-исторические объективные и субъективные причины. В
многонациональном обществе конфликты неизбежны. Опасность не в них самих, а
в способах их разрешения.
Каждый межнациональный конфликт имеет свои временные рамки. В
современном мире страны и народы так взаимосвязаны, что даже незначительные
конфликты в одной стране могут служить зажигательной смесью для всего
мирового сообщества, тем более в тех странах, как Российская Федерация,
которые располагают ядерным оружием.
Постановка цели и задач.
Цель – анализ истоков и содержания межнациональных конфликтов в
условиях современного российского общества, в нахождении возможностей
устранения конфликтов и путей их разрешения.
Задачи:
. рассмотреть межнациональные отношения в современном российском
обществе с методологических позиций теории конфликтов;
. исследовать причины современных межнациональных конфликтов,
порожденные условиями их длительного накопления и искусственного
сдерживания и причины, порожденные реформированием общества и
складыванием новых механизмов межнациональных отношений;
. обозначить роль политических элит и лидеров как в обострении,
так и в урегулировании или преодолении конфликта;
. осмыслить состояние институциональных (государственные органы,
партии и общественные движения) факторов в механизмах разрешения
межнациональных конфликтов.
Обозначение объекта и предмета исследования.
Объект – межнациональный конфликт.
Предмет – возникновение межнационального конфликта.
Основные понятия.
Конфликт – это столкновение противоположных интересов, взглядов,
позиций, стремлений.
Этнос – народ, племя, группа людей, говорящих на одном языке,
признающих свое единое происхождение, обладающих своими обычаями и укладом
жизни, что отличает их от других групп.
Нация – это социально-историческая общность людей, совокупность
граждан государства, имеющих общность территории и языка, социально-
экономической и культурной жизни.
Межнациональный конфликт – конфликт между представителями разных
наций, возникший в результате социально-политического неравенства,
ущемления их прав, связанных с государственным устройством.
Операционализация понятия
Межнациональные конфликты
Субъекты конфликтов
. межличностные;
. межпартийные;
. межгосударственные.
Широта охвата
. местные;
. региональные;
. глобальные.
Взаимодействие на общество
. системные, требующие целостного
преобразования общества;
. подсистемные, требующие
преобразования отдельных
сфер общества
(социальной и культурной)
Развертывание рабочей гипотезы.
Одной из основных причин обострения межнациональных отношений и
возникновения этносоциальных конфликтов у нас стал кризис всех структур
власти в СССР и использование национальных интересов коррумпированными
группами в бывших союзных республиках, перенос социального недовольства в
сферу межнациональных отношений. Нельзя не видеть также и роль искусственно
разжигаемой религиозной нетерпимости.
Для таких конфликтов характерны определенный уровень организованности
действий наряду с массовыми беспорядками, сепаратистскими выступлениями
вплоть до гражданской войны. Поскольку они возникают в многонациональных
государствах, любой внутренний конфликт в них неизбежно приобретает
политический характер. Поэтому порой бывает трудно провести четкую грань
между социальным, политическим и межнациональным конфликтом. Этнический
конфликт может выражаться в различных формах, начиная с нетерпимости и
дискриминации на межличностном уровне и кончая массовыми выступлениями за
отделение от государства, вооруженными столкновениями, войной за
национальное освобождение. Так развивались события в Нагорном Карабахе,
Чеченской республике, Молдавии, Грузии после распада СССР.
Конфликтная ситуация в странах, образованных на территории бывшего
СССР, обусловлена многими причинами, давними и сегодняшними, политическими
(централизм и унитаризм власти, репрессирование и завоевание народов),
экономическими (экономический кризис, безработица, обнищание), социально-
психологическими (межнациональные барьеры общения, негативные формы
национального самоутверждения, открытый национализм, амбиции национальных
вождей), территориальными и другими.
При возникновении межнационального конфликта внутри одного
государства, судя по горькому опыту стран, образованных на территории
бывшего СССР, есть два варианта поведения официальных властей. Первый:
власти, сохраняя равновесие, остаются над конфликтом, пытаясь допустимыми
силами и средствами потушить возникший конфликт, как это, например,
делалось, хотя и не без ошибок, российскими властями в конфликте между
североосетинами и ингушами. Второй: власти сами втягиваются в конфликт,
выступая за сохранение территориальной целостности страны или на стороне
титульного народа, как это наблюдалось в Азербайджане в конфликте между
азербайджанцами и армянами, в Грузии - в конфликте между грузинами и
югоосетинами, между грузинами и абхазами, или в Молдове в конфликте
молдаван с русскоязычным населением (Молдовы с Приднестровьем). В
аналогичные ситуации в конечном счете втягивались и российские власти в
Чечне.
Это ярко проявилось на Северном Кавказе, особенно в осетино-ингушском
конфликте, когда в результате действий национал - экстремистских элементов
пролилась кровь, с обеих сторон имеются жертвы и разрушения, появились
беженцы и заложники. В сложном положении российские власти вынуждены были
пойти на применение силовых методов для создания необходимых условий с
целью локализации конфликта и его преодоления. Но этот вынужденный шаг
усилил негативное отношение к Центру, рост антирусских настроений. Кстати,
подавляющее число респондентов (30 - 40%) повсеместно оценили
миротворческие попытки руководства страны как запаздывающие и не
способствующие предупреждению столкновений конфликтующих.
Разгорающиеся и тлеющие очаги межнациональной конфронтации в южных
оконечностях нашего Отечества создают серьезную опасность ее расширения и
распространения вглубь. Ощущение нестабильности социального климата
повышает тревожность массового сознания, делает население восприимчивым к
разного вида ‘фобиям’ , страху за завтрашний день, порождает стремление
избавиться от ‘чужих’ или во всяком случае ограничить их права в надежде
обеспечить себе безопасность и благополучие.
Серьезным барьером для удержания конфликта в латентной стадии является
отсутствие соответствующих групп, пытающихся решить межнациональные
противоречия насильственным путем. В таких случаях стороны воздерживаются
от эксцессов, могущих послужить серьезными поводами для насилия.
Аналогичные формы латентного межнационального конфликта пока наблюдаются в
Эстонии, Латвии и Казахстане между титульными нациями и русскоязычным
населением, которое сохраняет цивилизованное поведение в условиях
постоянного попрания их прав националистически настроенными властями.
Конфликтные люди (группы) в таких случаях всегда находятся.
Стремящиеся к власти и собственности национал политические силы ловко
используют стихийное недовольство. Подогревая его, они выставляют себя
защитниками нации. И хотя давно известно, что национализм и этнократизм
иррациональны, деструктивны, бесперспективны и разрушительны,
взбунтовавшемуся народу они, как правило, таковыми не кажутся. Наоборот,
именно этнократизм и национализм становятся самой понятной, самой близкой и
объединяющей идеологией. Единство языка, обычаев, традиций, веры сплачивает
людей с полуслова, с полудвижения.
Коммунистическая идеология, опирающаяся на репрессии, удерживала
национальные конфликты на уровне единичных проявлений. Ветер свободы,
подувший в период перестройки, хотя и предполагал перемены к лучшему, но
одновременно явился значительным условием межнациональной нестабильности.
Поэтому первые проявления демократии, рыночной экономики и суверенизации
стали залогом формирования националистических, авантюристических,
экстремистских, криминальных и коррумпированных сил.
Таким образом, национальная политика, проводимая в многонациональном
СССР и продолжаемая ныне в России (путем создания неравноправных субъектов
федерации) и других странах постсоветского пространства, сформулированная
еще Лениным с помощью формального принципа “право наций на
самоопределение”, разрушила старороссийскую национально - территориальную
систему и поставила во главу угла не человека с его неотъемлемыми правами и
законными, в том числе национальными интересами, а отдельные нации с их
особыми правами и особыми национально - властно - территориальными
притязаниями, реализуемыми в ущерб другим народам, нередко веками
проживающим на той же территории, в ущерб общепризнанным правам человека.
Национально - культурная автономия, принятая во всем мире и позволяющая без
причинения ущерба другим народам удовлетворять свои национально -
культурные потребности в едином общеправовом пространстве, была отвергнута
большевиками, скорее всего, неслучайно, ибо при таком решении вопроса
труднее было управлять страной.
Вышеизложенное, думается, позволяет не только понять основные
тенденции нашего национального бытия, его вероятные перспективы, но и
сделать некоторые общие выводы, сформулировать конкретные предложения,
касающиеся межнациональной консолидации россиян, укрепления
государственности и единства России:
- Общий рост недовольства существующим положением (социально-экономическим
в первую очередь) выступает как мощный ускоритель форм ‘ протестного
реагирования’ в различных областях общественной практике, в том числе и
национальных взаимосвязях. Неудачи и провалы экономического реформирования
усиливают неприятие проводимой Центром политики и обуславливают низкий
рейтинг принимаемых правительством решений. Это стимулирует в конечном
счете центробежные процессы, национальный и региональный сепаратизм,
создающий угрозу единству и целостности российского национального
федеративного государства.
- Явственно ощущается необходимость разработки научной теории
гармонизации национальных отношений и соответствующей ей программы
жизнедеятельности общества на переходный период и отдаленную перспективу.
Фундамент концептуального подхода должны составить идеи национального
центризма(избавление от крайностей в национальном вопросе во всех его
аспектах) и демократического федерализма(обеспечение всем национально- и
административно-территориальным единицам подлинного равноправия).
- Программа практических действий обязана исходить из юридического и
практического соблюдения национальных и региональных интересов каждого
субъекта Федерации. Лишь благодаря этому может быть преодолена
асимметричность нынешнего федеративного устройства. Особое значение
приобретают согласование и разграничение полномочий по линиям: Центр -
республики, Центр - регионы (края, области, города), а также освоение
специальных механизмов предупреждения конфликтов между нациями, регионами с
учетом опыта стран, входящих в СНГ, других европейских государств.
- Важно обратить серьезное внимание на массовое ущемление потребностей и
нужд этнического характера, выявленное в большинстве регионов. Данное
обстоятельство, если ситуация не изменится, очевидно, активизирует как
титульные нации, так и национальные меньшинства в отстаивании первыми своих
прерогатив, а вторыми элементарных прав, причем любыми способами, не
исключая насилие. Низкая оценка собственного национального статуса
русскими, их озабоченность своим будущим в отдельных регионах чреваты
возникновением синдрома социальной обиды, расширением масштабов русского
национального движения, более жестким противодействием антирусским
настроениям и акциям.
- Государственная политика призвана стать в большей мере, чем когда бы то
ни было, национально-региональной, учитывающей специфику и Северного
Кавказа, и Поволжья, и Сибири, и Дальнего Востока. Только такая политика в
состоянии обеспечить относительно безболезненный переход от по существу
унитарного государства, каким был Советский Союз, к федеративному, каким
стремится стать новая Россия. Укрепление самостоятельности регионов, не
противопоставляющих себя | |
